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SCHMERZEN im KNIEGELENK
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Das Kniegelenk ist das größte Gelen k des Körpers. Es besteht aus drei Anteilen:

1. Mediales Tibiofemoralgelenk (= inneres Gelen k zwischen Sch ienbein und Oberschen kel)

2. Laterales Tibiofemoralgelenk (= äußeres Gelen k zwischen Sch ienbein und Oberschen kel)

3. Femoropatellargelenk (= Gelen k zwischen Kniescheibe u. Oberschen kel)

Aufgrund des komplizierten Kapselbandapparates ist das Kniegelenk besonders anfällig für Verletzungen und damit Schmerzen im Kniegelenk, häufig bei sportlichen Aktivitäten.

Die weitaus häufigste Ursache ist jedoch eine Arthrose, eine vorwiegend degenerative (= abnutzungsbedingte) Gelenkerkrankung, die (mit großen Schwankungen) erst mit zunehmendem Alter auftritt. 
Bei der sog. Arthrosis def or mans (Art hropathia def or mans) bestehen chronische, schmerzhafte, zunehmend funktionsbehindernde Gelenkveränderungen infolge eines Mißverhältnisses von Tragfähigkeit und Belastungen. 
Betroffen sind vor allem das Hüftgelenk und Kniegelenk. 

Die Ausbildung einer Arthrose kann durch mehrere Faktoren begünstigt werden. So z.B. Überlastungen ( z.B. beim Fliesenleger), Vorschädigungen infolge eines Unfalls oder auch eigenständige Gelenksentzündungen (Arthritis). Darüber hinaus können auch permanente Fehlbelastungen z.B. bei Fehlstellung der Bei ne (X- oder O-Bei ne) zu einer Arth rose und damit zu Schmerzen im Kniegelenk führen. Zur Prävention (= Vorbeugung) dieser Schmerzen im Kniegelenk sollten deshalb präarthrotische (= einer Ar throse vorausgehenden, eine Arthrose begünstigende) Deformitäten (= Fehlbildungen) beseitigt werden.

In den letzten Jahren hat die operative Behandlung bei Arth rose große Bedeutung erlangt. Folgende Methoden stehen zur Verfügung:

1. Synovektomie: Die operative Entfernung der Innenhaut der Gelenkkapsel, wenn diese sich immer wieder entzündet und zu sog. Gelenksergüssen führt

2. Umstellungsosteotomie: Die operative Beseitigung von Fehlstellungen zur Wiederherstellung physiologischer (= natürlicher) Achsenverhältnisse am arthrotisch vorgeschädigten Gelenk

3. Gelenkersatz durch Endoprothesen aus Kunststoff oder Metall

Auch die Patella (Kniescheibe) kann für Schmerzen im Kniegelenk ursächlich sein. Sie artikuliert (= eine gelenkige Verbindung herstellen) im Kniegelenk mit dem distalen Femur (= unterer Teil des Oberschenkelknochens). Folgende Störungen können zu Schmerzen im Kniegelenk führen:

1. Chondropathia patel lae (= Knorpelerweichung hinter der Kniescheibe)

2. Patellaluxation (= Kniescheibenverrenkung)

3. Tanzende Patella bei Kniegelenkerguß (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung im Gelen k)

4. Osteopathia patel lae (Patellaspitzennekrose (= Absterben von Knorpelgewebe))

Eine weitere Ursache für Schmerzen im Kniegelenk ist eine Meniskopathie (= vorzeitige Degeneration der Gelen kzwischenscheibe), hervorgerufen durch eine Verletzung, aber auch durch Alterungsvorgänge.

Eher selten können auch Tumore zu einem Tumorschmerz im Kniegelenk führen, meist gehen diese von der Innenhaut der Gelenkkapsel (Membrana synovialis) oder von der Gelenkkapsel selbst aus. An gutartigen Tumoren kommen vor: Lipome (= Fettgewebsgeschwulste), Fibrome (= Bindegewebsgeschwulste) oder Hämangiome (= Wucherungen von Blutgefäßen). Bösartig ist das maligne Synovialom. 
Zu Schmerzen im Kniegelenk kommt es auch bei einer Gelenken tzündung (Gonarthritis) infolge einer Systemerkrankung. I.d.R. sind dann aber mehrere Gelen ke betroffen. Als Ursache dominieren rheumatische bzw. rheumatoide (= rheumaähnliche) Prozesse. 
Im Jugendalter können Gelen k- bzw. Schmerzen im Kniegelenk im Rahmen einer systemischen juvenilen chronischen Arthritis (Still Syndrom) auftreten, eine meist symmetrisch verteilte Polyarthritis (= Entzün dung in mehreren Gelenken). Begleitende Krankheitszeichen sind Fieber, Milz- und Lebervergrößerung sowie Lymphknotenschwellungen. 
Bei oder nach Infektionskrankheiten (z.B. Masern, Mumps, Röteln, Windpocken) kann es ebenfalls zu Gelen k- bzw. Schmerzen im Kniegelenk kommen, sog. parainfektiöse reaktive Arthritiden.

Behandlung der Schmerzen im Kniegelenk: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für die geklagten Schmerzen ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. 
Dazu Beispiele: Werden die Schmerzen im Kniegelenk durch eine Einklemmung des Meniskus (= Gelenkzwischenscheibe) verursacht, oft mit einer Bewegungssperre einhergehend, so hilft meist nur ein operativer Eingriff in Form einer Kniespiegelung. Sind die Schmerzen im Kniegelenk Folge eines bereits weitgehend zerstörten Gelenkes, so kommt eigentlich nur die operative Einpflanzung einer sog. Endoprothese in Frage. 
Bei rheumatisch bedingten Schmerzen im Kniegelenk überläßt der Schmerztherapeut die medikamentös/ systemische Grundbehandlung dem erfahrenen Rheumatologen. 
Verbleiben nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch Schmerzen im Kniegelenk, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei ein Dauerschmerz praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordert:

Medikamentöse Behandlung: 
Akut und subakut können bei Schmerzen im Kniegelenk zunächst (vorwiegend) peripher wirkende Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheumamittel), aus dieser Gruppe möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskelrelaxanzien (= Mittel zur Muskelentspannung) (z.B. Norflex®, Mydocalm®) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentralwirkenden Analgetika (z.B. Tramadol, Valoron N®) (= im Gehirn bzw. Rückenmark wirkende Schmerzmittel) beherrschbar. 
Grundsätzlich sollte aber auch bei Schmerzen im Kniegelenk eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Abhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmerzen im Kniegelenk hilfreich) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei Schmerzen im Kniegelenk (chronische):
Bei anhaltenden Schmerzen sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist die therapeutische Lokalanästhesie mit einem langwirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Dabei wird das schmerzhafte Kniegelenk wiederholt (stationär bei uns zwei mal täglich) großzügig perikapsulär (= um die Gelenkkapsel herum) infiltriert. Das Kniegelenk kann auch mit "Zeel" umspritzt werden, was manchen Patienten mit "homöopathischer" Grundeinstellung sehr entgegen kommt. 
Als nächst höhere Therapiestufe kommen bei Schmerzen im Kniegelenk wiederholte Blockaden (= Betäubungen) des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) in Frage, in hartnäckigen Fällen auch kontinuierlich mit Katheter*.  
Grundsätzlich wird das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) jeweils so verdünnt verabreicht, daß nur die Sensibilität (= u.a. Schmerzempfindung) betroffen ist, die Motorik (= Muskelfunktion) aber erhalten bleibt und damit begleitend intensive, gelenkfunktionserhaltende sowie funktionsfördernde krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich sind, bzw. bei stärkeren Schmerzen durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) erst möglich werden.
Nervenblockaden haben darüber hinaus einen sehr günstigen Nebeneffekt. Durch die gleichzeitige Blockade vegetativer Nervenfaseranteile kommt es im korrespondierenden Gewebebereich zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung, die jedem entzündlich/ degenerativen Prozeß nachhaltig entgegenwirkt. In diesem Sinne ist diese Behandlung nicht nur symptomatisch (= nicht nur auf die Schmerzen gerichtet), sondern fast schon kurativ (= heilend).

*   Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. 
In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden.

Physikalische Therapie: 
Auch eine Elektrostimulation kann bei Schmerzen im Kniegelenk eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane Nervenstimulation mit Niederfrequenzgenerator (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden paarig über dem Gelen k aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. 
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. Manche Patienten mit Schmerzen im Kniegelenk empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Schmerzen im Kniegelenk lindern. 
Die Verordnung von gewöhnlichen Massagen ist auch bei Schmerzen im Kniegelenk nicht sinnvoll. Für den Patient mag diese Behandlung zwar angenehm sein, aber unter schmerztherapeutischem Aspekt bringt sie nichts und führt nur zu unnötigen Kosten.
Nahezu unverzichtbar ist bei Schmerzen im Kniegelenk die heilgymnastische Therapie, da meist nur diese geeignet ist, Gelenkfunktionen zu fördern bzw. zu erhalten.

Andere Therapiemaßnahmen: 
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur zur Behandlung chronischer Schmerzen im Kniegelenk nicht unerwähnt bleiben. Auch eine Magnetfeldtherapie kann hilfreich sein.
Hypnoide (= bewußtseinsverändernde) Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind im Rahmen der psychologischen Schmerzbehandlung eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie. Bei chronischen Schmerzen im Kniegelenk ist auch ein Schmerzbewältigungstraining sinnvoll.

Wenn chronische Schmerzen längerfristig bestehen, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

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